今回で糖尿病教室は最後のシリーズだね．

最後は治療についてだよ．

糖尿病治療は，食事療法，運動療法，薬物療法の三本柱だ．ただし，これらには優先順位が存在するよ．

そうだね．糖尿病教室＃3. では，たとえ適切に腎保護薬（ARB，SGLT2i，GLP-1）を使用しても，減塩がうまく出来ていないと腎症の進行が止まらなかったね．

そのとおり．逆に言えば，食事療法・運動療法をしっかり行うことで，薬物療法の効果を最大限に引き出すことができるよ．

薬物療法については現在，8種類の糖尿病薬が存在している．1つ1つの糖尿病薬については，また別の機会に解説するとして，今回はインスリンについて解説するよ．

上図は健常人におけるインスリン分泌を示している．膵β細胞から分泌されるインスリンは2種類に分けられているよ．

心臓が休み無く鳴り続けているように，僕たちが寝ている間も膵β細胞は少しずつインスリンを分泌しているよ．これが基礎分泌だね．炭水化物（糖質）を食べた時，この基礎分泌に上乗せでインスリンを追加分泌するんだね．

そうだね．糖尿病ではインスリン作用不全があるため，追加分泌の低下に対して「超速効型インスリン」を注射する場合があるよ．

超速効型インスリンを注射している人は，ぜひ入院中のように毎食の炭水化物量を一定にする食事を心がけてみてね．

従来の超速効型インスリンでは，食後の急激な高血糖を抑え込めないケースが一定数あったから，そういう人達には福音となったよ．

デメリットとしては，タンパク質や脂質の緩やかな血糖上昇に十分に対応できず，食後3時間から徐々に高血糖を作る可能性がある．詳しいことはまた別の機会に．

超速効型インスリンが投与から3〜4時間だけ効果を発揮するのに比べ，持効型インスリンは1回投与すると24時間効果が持続する．

血糖値＜70 mg/dLを低血糖というよ．

上図のように，血糖値が低下するにつれ，症状が出現し，低血糖による意識障害が4時間持続した場合には，脳に不可逆なダメージが残ると言われている．

まずは，「低血糖かな？」と思ったら血糖値を測定してみてほしい．

インスリンなどの注射製剤を使用している場合には，病院から血糖測定器の貸し出しがあるはずだから，血糖値を測る方法も習得していると思う．

その場合には，ブドウ糖を食べてみて，その症状がどうなるか観察してみてほしい．糖分を摂取して，症状が消失するのが低血糖の証拠だよ．

例えば，動悸が出現して「低血糖かな？」と思っても，ブドウ糖をどれだけ食べても動悸が改善しない場合には，低血糖ではない原因があるかもしれない．

そうだね．低血糖が頻繁に起きる場合には，生活習慣の見直しを行おう．また，薬物療法がうまく合っていない可能性があるから，一度主治医に相談してみよう．

最後は，血糖コントロールの目標について話そうと思う．

糖尿病教室＃1. で学んだように血糖測定器を持っている人は，食前血糖値 100〜130 mg/dL，食後2時間血糖値＜180 mg/dL未満を目標にするといいよ．

一方で，血糖測定器を持っていない人は，日常生活の中では血糖値がどうなっているのか全く分からないということになる．

そうだね．HbA1cは，赤血球の中にあって酸素を運搬するHbが血管内を回遊し，グルコースとぶつかり続けた結果，変形して変わった（糖鎖修飾）ものだ．

赤血球の寿命は120日間だから，Hbも120日間に渡って血管内を回遊し，糖とぶつかり続けるよ．

120日間の結果だから，120日間の平均値だね．実際には，Hbは次々と寿命を迎え，入れ替わっていくものだから，過去1，2ヶ月の血糖値の平均を表すと言われているよ．

合併症の進行を防ぐため，HbA1c＜7％を目標にしよう．ただ，この目標は絶対ではないよ．糖尿病合併症は血糖コントロールが悪くても5，10，15年という非常にゆっくりとしたペースで進行する．事情があって治療強化が難しい場合や，あと1〜2年だけ生きればいいという場合には，HbA1c＜7％という目標は当てはまらない．

逆に，若年で発症してこれから長く糖尿病と付き合う必要がある場合や，妊娠出産時などには，HbA1c＜7％より厳格なコントロールが必要になる場合があるよ．個人の置かれた状況や人生観によって目標は異なる．個別の目標については主治医と相談しよう．

最後に，決して血糖値を良くするための人生ではないことを覚えておいてほしい．確かに，血糖コントロールを良くすることは大切だよ．でも，あくまでも血糖コントロールは手段であって，目的は「糖尿病であっても糖尿病のない人と変わらない人生を送ること」にある．

人生には様々なイベントがあって，血糖コントロールに気持ちが向かない時や，血糖コントロールを含めた日常生活を犠牲にしても立ち止まって努力すべき時や，血糖コントロールを忘れて楽しく過ごせる瞬間もあるかもしれない．それは人生を送る中で，必要な時間だ．

大切なのは，常に100点が必要なのではなく，人生と共に血糖コントロールがあると思って，うまく継続して付き合っていくことだと僕は思うよ．

糖尿病が「尿」という言葉のマイナスのイメージから，病名変更が議論されている話は糖尿病教室＃1. でしたね．

まさに糖尿病の名前の通り，血糖値が高いと尿糖が出るけど，どのくらいの血糖値から尿糖が出ると思う？

正解！では炭水化物（糖質）は大切なメインエネルギーなのに，なぜそれを体外に捨てる働きがあるのだろう．

血糖値が180 mg/dLを超えると，血管がダメージを受けることが知られているよ．

血管の内側には痛覚を感じる神経がないため，血管がダメージを受けても痛くも痒くもないけれど，血糖値＞180 mg/dLが長期間持続すると，血管の内側の小さな傷から動脈硬化が進行し，様々な合併症を生じるよ．

それを知っておくことが大切だね．

今回は，糖尿病の合併症について見ていこう．

糖尿病の合併症は「しめじ」と「えのき」で覚えよう．

そうだね．「しめじ」と「えのき」の違いとしては

高血糖のみの場合には，細小血管障害；しめじ がでるよ．

高血糖＋α（肥満，高血圧，脂質異常，喫煙・飲酒，ストレス）の場合には，細小血管障害に加えて大血管障害；えのき がでるよ．

今回は，糖尿病三大合併症と呼ばれる「しめじ」について説明するね．なぜ「しめじ」で記憶するかというと，この順で5年，10年，15年と合併症が起きるからだ．

そうだね．神経は血管ではないけれど，必ず血管の隣を走行し，血管から栄養を受け取っている．その血管がだめになると，隣の神経にも悪影響がある．

また，グルコースはアルドース還元酵素によりソルビトールとなり，ソルビトールが神経に沈着することにより神経障害を生じるよ．

慢性的な高血糖が持続すると，手足が痺れたり感覚が鈍くなって，その後に眼が見えなくなって，最後は透析（週3回，1回4時間程度）になる．

失明や透析まで合併症が進行してしまうと，人生の質；QOL（Quality of Life）が大幅に低下してしまうよ．慢性的な高血糖は恐ろしいね．

それぞれの合併症について見ていこう．

まずは，「しめじ」の「し；神経障害」について解説するよ．神経には感覚神経と運動神経，自律神経があり，血糖値＞180 mg/dLが5年程度持続すると上図のように様々な症状をきたす．

いい着眼点だね．僕の外来にも実際，釘が刺さっていることに気づかず足が腐ってしまったり，足の親指をウジ虫に食べられているのに気づかず，病院にやってきた時には親指の骨が見えていた人がいるよ．

そのとおり．さすがに今のは極端な例だけど，例えば上図のように巻爪から感染して足が腫れたり，冬の時期だと湯たんぽによって低温やけどを起こして皮膚がずるむけになったり，様々なトラブルが起きうる．

また，白癬菌の感染により爪白濁・肥厚が生じることがあるよ．特に親指の爪が肥厚した場合，高齢者では転倒のリスクが2倍になると言われている．親指の爪が肥厚することで，踏ん張りが効かなくなるんだね．

次は，しめじの「め」だね．10年で進行し，失明に至るよ．

網膜は角膜，水晶体を通って入ってきた外界の様々な波長の光が像を結ぶ場所だよ．網膜に写った景色を脳で処理することにより人間は世界を見ることができる．

そうだね．網膜の微小血管が破れて出血が起きたり，フィブリンやリポ蛋白などの血管内物質が漏れ出て沈着したり，網膜内の神経が虚血に曝されたりするんだね．

さらに進行すると虚血になった網膜に血液を送ろうと脆い新生血管が急増築され，その新生血管が破れることでさらなる出血を引き起こすよ．

それでも網膜の細胞は補い合いながら景色の信号を脳に送る役割があるから，局所的な網膜の障害では症状は出ない．特に視力に関わる黄斑（網膜の中心）が障害を受けて初めて症状が出現するよ．そして網膜症は，網膜の中心（黄斑）ではなく，より血管の細い周辺部から起き始める．

そうだね．網膜周辺部の微小な凝血塊などが硝子体内を浮遊して黄斑部に重なったときだけ，飛蚊症（蚊が飛んで見える）や視界に斑点が見えるなどの症状がでるかもしれない．

しかし，基本的には大きな血管から出血があった時に初めて，「突然眼の前が真っ暗になる」という形で失明に至る．

最後は，しめじの「じ」だね．15年で進行し，腎死に至るよ．腎症の話の前にまずは腎臓の働きについて説明するね．

腎臓は簡単に言えば人体の濾過フィルターの働きをしているよ．一つの腎臓には糸球体と呼ばれる小さなフィルターが約100万個存在する．全身の血液が糸球体を通る間に，体に有害な物質を尿として捨てたり，逆に体に必要なタンパク質などを再吸収し，再び体に戻す働きをしている．

糸球体は小さな血管が集まった組織だから，高血糖により障害されやすい．

小さな濾過フィルターである糸球体が障害されると体に有害な物質を尿に捨てなかったり，逆に体に必要なタンパク質を捨ててしまうことで，倦怠感や浮腫が出現するよ．

自分の腎臓が100点中今何点なのかは，血液検査にある「eGFR」という項目で確認してほしい．このeGFRは20歳の時で100点で，そこから1年に1ずつ点数が下がっていくと言われている．つまり，50歳の人なら70点が正常ということだね．

通常はeGFR 5〜10点で腎代替療法（腎移植，透析）だよ．

そうだね．eGFRは今の腎臓の点数を見るのには適しているけど，糖尿病腎症の進行度合いを見るのには適していない．

糖尿病腎症の病期は下図のようになっている．特に大切なのは2期と3期だよ．

腎症2期ではアルブミン尿は可逆的で，血糖・血圧コントロールや減塩，運動療法などによりアルブミン尿を減らすことができるよ．

一方で，3期ではアルブミン尿は不可逆的で，「かつては」アルブミン尿 300 mg/gCrを超えると，どんなに頑張ってもあと5年で透析と言われていた．

現在は，腎臓に保護的に働く降圧薬（ARB）や血糖降下薬（SGLT2i，GLP-1）が登場して，上図の点線のようにeGFRの低下を止めることが出来るようになってきたよ．

僕の外来でも透析ハイリスクの患者さん達には積極的にARB，SGLT2i，GLP-1を使用し，透析予防を行っているけれど，同じように腎保護作用のある薬剤を使用していても，eGFRの低下が止まらず透析になってしまう人と，eGFRの低下を止めることが出来る人に分かれるようになった．一体，この違いは何だと思う？

実は減塩（塩分 6g/日未満）がきちんと出来ているかどうかなんだ．慢性腎臓病では塩分摂取過剰のみで腎機能が低下していくことが知られているよ（Soshiro Ogata, Kidney int. 2022;101(1):164-173）．

膵β細胞量が50％まで減少した時，糖尿病を発症するとされているよ．実際には糖尿病を発症する約20年前頃から，徐々に膵β細胞は減ってきている．

炭水化物（糖質）の過剰摂取は膵β細胞の疲弊につながるんだったね．

糖尿病は生活習慣の悪化による発症が多いけど，遺伝的に膵β細胞が少ないことも原因や背景因子になりうるよ．

そうだね．糖尿病の多くが2型糖尿病といわれているよ．この糖尿病教室でも2型糖尿病にフォーカスして解説している．

ただし，2型糖尿病はあくまでも除外診断だ．下図を見てね．

すべての除外は難しくても，頻度の多い疾患は念頭において診療する必要があるよ．

例えば，1型糖尿病や膵疾患（悪性腫瘍や慢性膵炎など），内分泌疾患，薬剤性などは除外すべき頻度の多い疾患だね．どれにも該当しないものを「2型糖尿病」と除外診断している．

1型糖尿病にも2型糖尿病にも共通しているのは，インスリンが不足しているという点だよ．

インスリンが高度に欠乏している場合，血糖値が上昇する一方，細胞内飢餓（細胞内に栄養が届かない）が生じる．

そうだね．インスリンが発見・開発・製剤化されるまで，インスリン欠乏にいたる1型糖尿病は，高度低栄養と高血糖により致死率 100％の疾患だった．

みぎ上図はレオナルド トンプソンという1型糖尿病を発症した14歳少年のインスリン投与前，投与後3ヶ月の写真だよ．

1992年に，世界で初めてインスリンを投与された少年だね．

インスリン開発前は，少しでも長生きさせるために，1型糖尿病の治療として「飢餓療法」が行われていた．それは，当たり前だけど決して「療法」と言えるようなものではなかった．

インスリン製剤がどれほどの人命を救ったかが分かるね．

彼は1935年に残念ながら気管支肺炎で短い人生を終えた．献体は，全身にアテローム性動脈硬化を認めていたそうだ．彼の膵臓はホルマリン保存され，現在もトロント病理学博物館に保管されているよ．

ひだり図のインスリン分泌不全が，高血糖と低栄養を引き起こすことはレオナルド トンプソン少年の話からも理解できたと思う．

そして，インスリン分泌不全を伴う糖尿病に対しては，膵島移植を除いてインスリン以外の治療方法はない．

インスリンの発見から100年と少し経った今でも，インスリンは糖尿病の第一線級の治療方法だね．

糖の流れと一緒にインスリン抵抗性について見ていこう．

小腸で吸収した糖がまず肝臓に向かうのは糖尿病教室＃1.で話したね．

脂肪肝では本来，糖の貯蔵能力が低下しているよ．貯蔵すべきところに脂肪がついて邪魔をしているからね．

それでも膵β細胞は無理やり詰め込もうと，過剰にインスリンを分泌しているね．この状態がまた，膵β細胞の無駄遣いにつながっているよ．

脂肪肝では，肝臓に貯蔵するはずだった糖まで全身の血管にめぐることで，食後高血糖の原因となるよ．

骨格筋に貯蔵した糖は運動にしか利用できないんだったね．

残った糖に加えて，骨格筋量が少ないとそもそも糖が入るスペースも少ないね．

骨格筋量の減少は加齢や運動不足のみならず様々な疾患（神経疾患，筋疾患，薬剤性）で生じるよ．

脂肪肝や運動不足，骨格筋量の低下により，行き場を無くした血糖値が血管内をさまようことでも高血糖になるんだね．

どの臓器でのインスリン抵抗性が主病態なのかは，脂肪肝や内臓脂肪，骨格筋量・筋力の確認を行うことで推察するよ．

そのとおり！

ただし，このようなインスリン抵抗性があったとしても，この抵抗性を乗り越える程に潤沢な内因性インスリン分泌能がある場合には，糖尿病を発症しないことも覚えておこう．

インスリン抵抗性による高血糖が膵β細胞を疲弊させ，内因性インスリン分泌能が低下し，それによりさらなる高血糖をきたす負のループを「糖毒性」と呼んでいるよ．

「糖毒性」の状態になると，膵β細胞に過剰な負荷がかかることで，細胞死を起こしたり，一時的な機能低下の状態となる．すなわち，「インスリン分泌不全の病態が加わる」ということだね．

この負のループを断ち切るには，残念ながらインスリン治療しかないよ．

細胞死してしまった膵β細胞はもう救済できないけど，機能低下状態の膵β細胞はまだ間に合う．

インスリン治療により血糖値コントロールが良好な状態を維持すると，「糖毒性」が解除され，また膵β細胞が元気にインスリン分泌を再開し，およそ3ヶ月程度で急にインスリン治療が必要なくなることがあるよ．

残存した内因性インスリン分泌能の違いだろうね．職場復帰する膵β細胞が多いほど，インスリン治療を離脱しやすい．

ただし，内因性インスリン分泌が残存していても，糖毒性を解除できないと，膵β細胞が職場復帰することはないよ．

まず，糖尿病は日本に約1000万人程度とされ，年々その有病率が増加している病気だよ．

2022年現在，「糖尿病」の病名変更について議論されているところだよ．かつての痴呆症が認知症に，精神分裂病が統合失調症に変更されたように，「糖が尿にでる病気」というのは「尿」という言葉もあってか，人によってはマイナスのイメージに感じる場合もあるからね．

確かに，糖が尿に出るのは結果であって，病態の本質ではないね．

糖尿病とは，「インスリン」の作用不全により慢性的に「血糖値が高い」状態のことだよ．

血糖値とは，血管の中のブドウ糖（グルコース）のことだよ．従来は，みぎ図のように血糖測定器を用いて指先を穿刺して，微量の血液から血糖値を測定するのが主流だった．

そうだね．2017年頃からひだり図のように皮下にセンサーを装着して，専用リーダーやスマートフォンをかざしてスキャンするだけで血糖値（皮下に漏れ出るグルコースを血糖値に換算したもの）がわかるようになったよ．

スキャンの後，一定期間センサーが血糖値を測定し続けていることで，点でしかわからなかった血糖値が線でわかるようになったよ．血糖値の「見える化」が圧倒的に進んだことで，これまでわからなかった夜間低血糖や食後高血糖を発見して，対処できるようになった．

食前血糖値 100-130 mg/dLを目標にして，それが達成できたら食後2時間の血糖値 180 mg/dL未満を目標にするよ．

食事療法や運動療法のみで安全に血糖値をさげることができるのなら，糖尿病ではない人と同じくらいの血糖値を目指すのも良いと思う．でも，経口血糖降下薬やインスリンを併用しながら血糖値をさげる場合には，低血糖（血糖値＜70 mg/dL）のリスクが増加するよ．

三大栄養素って何だったか覚えてる？

そのとおり．ビタミン，ミネラルと合わせて五大栄養素とも言われているね．三大栄養素はそれぞれ，うえ図のように血糖値のあがり方が全く違う．

極端なことを言うと，ご飯（炭水化物）を一欠片でも食べれば血糖値は上がるけど，サラダチキン（タンパク質）を食べたところであまり血糖値はあがらないし，油（脂質）を一気飲みしても血糖値はほとんどあがらない．

極端に言えばそうだね．太るか痩せるかはカロリーによって決まるし，血糖値があがるかどうかは，炭水化物によって決まる．

逆に，炭水化物（糖質）制限さえすれば，血糖値があがらないからOKとする考え方についてはどう思う？

炭水化物（糖質）制限については，議論のあるところだね．少なくとも言えることは，専門的な知識を持たずに炭水化物制限を行うことは健康を害する可能性があるよ．

また，人間の基礎代謝を間接熱量計で測定すると，安静時に消費するエネルギーの65％を炭水化物（糖質）から得ている．人間のメインエンジンは炭水化物（糖質）なんだね．

糖尿病食は一言でいうと，健康食のことだよ．糖尿病食と名前がついているけど，糖尿病ではない人にも是非真似をして欲しい食事になっている．

そのとおり．そして，糖尿病食の最大の特徴は，毎食の炭水化物量がほとんど同じになっていること．そうすることで，食後の血糖値の上昇が毎食同じになるよ．

ちなみに入院中の糖尿病食は，主食量が統一され，副食にはおよそ20gの炭水化物が含まれている．

慣れない最初は，副食についてはある程度自由にして，主食である白米を毎食量って器に盛ることをオススメするよ．飽きに対しては食品交換表を是非活用してほしい．

糖尿病食は1単位＝80 kcaLを採用している．食品交換表を使えば，同じ表の中なら同じ単位数で交換できるよ．

そうだね．特に表1は，主食となる炭水化物を扱った表だから重要だし，覚えておこう．

表2は果物，表3はタンパク質，表5は脂質だね．表のナンバーが異なると交換できないことも重要だ．

糖尿病の人もそうではない人も，当たり前だけど一日に摂取可能な炭水化物量には限りがあるからね．

次は，糖の流れについて見てみよう．

食べた糖は15分程度で小腸から吸収され始め，まずは肝臓に向かうよ．

肝臓の働きとして有名なのはアルコールの解毒だね．その他にも様々な働きがあるけど．

糖尿病と関係が深いものとして，糖を貯蔵しておいて少しずつ全身に配る働きがあるよ．

食後に肝臓を通り抜け，全身の血管にめぐった糖を血糖値として測定しているんだね．

約2割が脳で，3割が全身の骨格筋で利用されるよ．脳は1日で約100g＝400 kcaLもの糖を利用する．

骨格筋も肝臓と同じように，糖を貯蔵しておく働きがある．肝臓と違うのは，お腹が空いたからって骨格筋から自由に糖を取り出すことはできないってところだね．

血糖値の次はインスリンだね．

インスリンは膵臓の膵β細胞から分泌され，血糖値をさげる働きをもつ唯一のホルモンだ．膵臓のしっぽ（尾部）に膵β細胞は多く分布しているよ．

Cペプチドだね．インスリンが分泌されるときに，インスリンと同じ割合だけ分泌されるのがCペプチドだよ．

Cペプチドは自分の膵臓から分泌されるインスリンの量（内因性インスリン分泌）を反映しているよ．

なぜ内因性インスリン分泌を評価するときに，血液中のインスリンそのものを測定しないか分かる？

そうだね．24時間尿をためる検査で，尿に漏れ出るCペプチドを測定する（蓄尿Cペプチド）と，1日を通してどのくらい膵臓からインスリンが分泌しているか評価できるよ．

蓄尿Cペプチド ＜ 20 μg/日をインスリン依存状態といい，ほとんどの場合インスリン治療が必要となる．

インスリンは血糖値をさげるホルモンと説明したけれど，実際には，「血管の中の糖」を「細胞の中」に移動させるホルモンだ．食べた糖がどこかに消えてしまうわけではないよ．

肝臓や脳などの例外を除いて，ほとんどの細胞は糖を栄養として取り込むのにインスリンが必要だよ．

糖は腸から門脈という血管を通って，肝臓へ向かうよ．途中で脾静脈からインスリンが合流し，糖とインスリンは同時に肝臓に流れ込む．

肝臓では，大部分は濃度勾配に従って移動し，一部はインスリン作用により，糖が肝細胞内に移動する．

肝臓を通り抜けた糖（血糖値）は，脳では濃度勾配により，全身の骨格筋ではインスリン作用により，細胞内に移動する．

炭水化物（糖質）をたくさん食べると，膵β細胞からインスリンが過剰に分泌され，たくさんの糖を細胞の中に移動させる．

細胞の中で使いきれず余った糖は脂肪に変換されるよ．これが「体脂肪が増える（太る）」ということだね．

そうだね．膵β細胞にも限界があって，食べすぎ（使いすぎ）は膵β細胞の寿命を短くするよ．

また，インスリンには細胞増殖作用があり，インスリンの過剰分泌は悪性腫瘍のリスクにもなるよ．